2013年7月6日，由波音777-200ER型客機(jī)執(zhí)飛的韓亞航空214號航班在美國舊金山國際機(jī)場28L跑道進(jìn)近時與防波堤相撞，引起了社會的廣泛關(guān)注。 近日，美國國家運(yùn)輸安全委員會（NTSB）公布了這起事故的調(diào)查報告。報告信息量很大，筆者對與安全有直接關(guān)系的要點(diǎn)進(jìn)行了梳理，并希望從中深刻吸取教訓(xùn)。 報告發(fā)現(xiàn) 對于這起事故，筆者根據(jù)調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)： 機(jī)組未遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）相關(guān)喊話。該航班飛行員沒有嚴(yán)格按照公司SOP手冊中自動飛行系統(tǒng)相關(guān)章節(jié)的要求對方式控制面板進(jìn)行操作并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話。操縱飛行員（PF）在選擇高度層改變速度（FLCH SPD）方式時，沒有喊出“高度層改變”，很可能是因?yàn)槿狈ψ袷貥?biāo)準(zhǔn)操作程序的意識。這種意識缺乏導(dǎo)致的直接結(jié)果是將注意力集中在設(shè)置襟翼上的監(jiān)控飛行員（PM），完全沒有注意到FLCH SPD方式的接通。 飛行員對機(jī)型系統(tǒng)知識掌握不夠。PF對波音777自動駕駛和自動油門系統(tǒng)在FLCH SPD方式下是如何相互作用來控制飛機(jī)速度的,在FLCH SPD方式下下降時自動油門被超控并轉(zhuǎn)化為HOLD方式后會發(fā)生什么，以及自動油門的自動接通模式是如何工作的等問題存在不準(zhǔn)確的理解。PF對飛機(jī)自動飛行邏輯的錯誤理解導(dǎo)致他不經(jīng)意間斷開了自動速度控制系統(tǒng)。 航線帶飛缺乏“教學(xué)法”手段。在這起事故中，PM是一位飛行經(jīng)驗(yàn)豐富的波音777機(jī)長，但從事故發(fā)生的過程來看，他并不是一位稱職的飛行教員，缺乏起碼的“教學(xué)法”手段。 缺乏依據(jù)的習(xí)慣做法害人不淺。在自動駕駛斷開以后，PM草率地按照公司機(jī)隊(duì)的一貫（非SOP）操作方式——先關(guān)掉兩側(cè)的飛行指引，然后再打開PM側(cè)的飛行指引以監(jiān)控目視進(jìn)近。然而，如果兩側(cè)的飛行指引開關(guān)同時放到關(guān)位，自動油門方式會變成速度模式并保持137節(jié)的進(jìn)近速度。此外，在目視進(jìn)近過程中，參照飛行指引的俯仰和橫滾指示是沒有必要的，反而會分散注意力。 保持一定量的手動飛行很有必要。該公司的自動化操作政策強(qiáng)調(diào)在實(shí)際航班運(yùn)行中應(yīng)完全使用自動設(shè)備且不推薦人工手動飛行。如果PF在波音777訓(xùn)練時有更多人工手動操縱飛機(jī)的機(jī)會，他便能夠更好地使用俯仰配平，并意識到速度的減慢進(jìn)而作出增加推力的正確修正。美國聯(lián)邦航空局（FAA）章程和美國監(jiān)管部門近期的一個改變是，支持飛行員按照一定的操作程序進(jìn)行手動飛行，以保證他們的手動飛行能力不會下降。 事故可能的原因及建議 NTSB指出本次事故可能的原因在于，在目視進(jìn)近過程中機(jī)組對飛機(jī)下降剖面的管理不當(dāng)，PF無意讓自動空速控制模式不工作，機(jī)組沒有充分監(jiān)控飛機(jī)表速，以及在意識到空速和下降航徑過低后沒有立即復(fù)飛。其他誘因是自動油門和自動飛行指引系統(tǒng)的復(fù)雜性沒有在飛機(jī)制造商的手冊中給予充分描述，該航空公司飛行員亦沒有得到充分訓(xùn)練；機(jī)組在自動油門和飛行指引系統(tǒng)的使用上存在不標(biāo)準(zhǔn)的喊話和操作動作；機(jī)組在目視進(jìn)近方面沒有得到充分的訓(xùn)練；PM（教員）缺乏對PF的監(jiān)控；機(jī)組疲勞在一定程度上降低了機(jī)組的能力。 基于此次事故的調(diào)查結(jié)果，NTSB對FAA、飛機(jī)制造商和航空公司提出了相應(yīng)的安全建議。其中，對航空公司提出的建議如下： 一是通過強(qiáng)化飛行員的訓(xùn)練項(xiàng)目使飛行員更多地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序，其中包括利用波音777 MCP面板操作自動飛行系統(tǒng)，且對性能相關(guān)的變化進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話。 二是修訂飛行教員運(yùn)行經(jīng)歷資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，以確保所有飛行教員的申請者在能夠勝任教員職責(zé)之前，在實(shí)際航班運(yùn)行和訓(xùn)練中有經(jīng)驗(yàn)更豐富的教員對其進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 三是在波音777飛行員操作手冊中發(fā)布一份指導(dǎo)要求，即在目視進(jìn)近中斷開自動駕駛后，如果不需要飛行指引，兩個飛行指引電門必須在關(guān)位。 四是修改航空公司自動飛行政策以確保在訓(xùn)練和航班運(yùn)行中可以提供更多的人工飛行機(jī)會，進(jìn)而提高飛行員技術(shù)熟練度。 弘揚(yáng)積極健康的安全文化 通過調(diào)查報告吸取血的教訓(xùn)，是避免重蹈覆轍的有效方式。 保證飛行安全，除了遵循標(biāo)準(zhǔn)操作程序之外，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)喊話和交叉檢查是非常重要的安全措施。我國民航經(jīng)過十幾年系統(tǒng)安全理念、人的因素、機(jī)組資源管理和風(fēng)險控制思想的熏陶，基本建立起了積極健康的安全文化。標(biāo)準(zhǔn)喊話成了駕駛艙內(nèi)最美妙的聲音，交叉檢查成了機(jī)組成員心有靈犀式的相互支持與彌補(bǔ)。即使機(jī)長是航空公司或局方領(lǐng)導(dǎo)，剛上飛機(jī)不久的菜鳥級副駕駛?cè)绻麑C(jī)長的操縱有疑問，他照樣會大聲進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話式提醒。此時此刻，機(jī)長大都會報之感激的微笑。 但有的地域文化等級森嚴(yán)。在飛行中，技術(shù)級別高的飛行員往往接受不了技術(shù)等級低的飛行員進(jìn)行交叉檢查式提醒，在潛意識里認(rèn)為這是對自己權(quán)威的冒犯。 在某飛機(jī)著陸偏出跑道的嚴(yán)重不安全事件中，跑道中線燈出現(xiàn)故障，飛機(jī)在飛越跑道入口之后，突遇陣性強(qiáng)降雨，副駕駛先后兩次提醒復(fù)飛，但機(jī)長直接回答“NO”，繼續(xù)操縱飛機(jī)落地。最后，飛機(jī)落在跑道邊燈線上，隨即偏出跑道，飛機(jī)嚴(yán)重受損。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)長認(rèn)為副駕駛第一次飛這座機(jī)場，而自己飛過20多次，一個副駕駛憑什么指揮自己復(fù)飛。 具體到韓亞航空214號航班事故，PF是1994年加入韓亞航空的，總飛行時間為9793小時，但其波音777機(jī)型飛行時間只有43小時，而且是第一次駕駛波音777飛機(jī)在舊金山機(jī)場降落。他之前是空客A320資深機(jī)長，所以在214號航班整個進(jìn)近著陸過程中，PM鮮有標(biāo)準(zhǔn)喊話和交叉檢查，任由其操作不當(dāng)，最后竟然釀成因速度過慢而撞在防波堤上的事故。 因此，要營造有利于保證飛行安全的文化氛圍。要防止傳統(tǒng)文化中的官本位、過分順從等思想對安全文化產(chǎn)生負(fù)面影響，遵循安全規(guī)律，營造健康積極的安全文化氛圍。其在操作層面上體現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)程序、標(biāo)準(zhǔn)喊話、飛行簡令、交叉檢查、檢查單、指令復(fù)誦與證實(shí)。 這起事故還告訴我們，改裝訓(xùn)練要有清零心態(tài)。飛行員在一生之中會經(jīng)常進(jìn)行各種機(jī)型的改裝。不論過去資歷有多深，遇到新機(jī)型，務(wù)必放低身段、心態(tài)清零、從頭學(xué)起，最忌倚老賣老。不論是在改裝訓(xùn)練階段還是在航線帶飛過程中，都要主動尋求機(jī)組其他成員的監(jiān)視性配合，請求他人大聲指出自己不妥當(dāng)、不嚴(yán)密的地方。作為帶教者，更須嚴(yán)格要求，不論受教者資歷多深、官職多高，上了飛機(jī)，他就是學(xué)員，嚴(yán)是愛，松是害。教員該如何要求學(xué)員就如何要求，做到不遷就、不放任。 樹立以人為中心的自動飛行理念 現(xiàn)代自動飛行思想，是以人為中心，還是以設(shè)備為中心，爭論了若干年。筆者認(rèn)為，應(yīng)該樹立以人為中心的自動飛行理念。因?yàn)樵O(shè)備再先進(jìn)、軟件再完善，一旦出現(xiàn)故障，一旦性能降級，還是需要人來收拾“殘局”。因此，過分強(qiáng)調(diào)自動化飛行是不明智的，而是要把握一個“度”——既要充分掌握自動飛行的原理、標(biāo)準(zhǔn)和程序，又要苦練飛行基本駕駛技術(shù)，提高和保持自己的人工飛行能力。英雄機(jī)長劉傳健遇到罕見的特殊情況，如果沒有過硬的人工操縱能力，他是不可能如此完美地處置這種萬米高空風(fēng)擋玻璃爆裂險情的。 為提高飛行員的人工操縱能力，中國民航在規(guī)章、考試標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練占比、本場訓(xùn)練中，以及在飛行員養(yǎng)成訓(xùn)練階段，都對人工操縱的訓(xùn)練重新進(jìn)行了制度安排。在通常情況下，要讓自動飛行發(fā)揮最大的作用；一旦遇到特殊情況，又要讓飛機(jī)在飛行員手中乖巧聽話。 近年來，民航局高度重視安全“三基”建設(shè)，這是有利于千秋大業(yè)的根本舉措。落實(shí)到飛行員身上，就是要苦練基本功。只有具備扎實(shí)的基本功，才談得上履行飛行崗位職責(zé)。 一是打牢理論功底。要認(rèn)真學(xué)習(xí)《飛行機(jī)組操作手冊》《飛行機(jī)組訓(xùn)練手冊》《快速檢查單》《最低設(shè)備清單》《運(yùn)行手冊》《安全管理手冊》《機(jī)組資源管理》，以及心理學(xué)書籍和民用航空器飛行事故匯編。 二是打牢飛行技術(shù)功底。除了標(biāo)準(zhǔn)程序、標(biāo)準(zhǔn)操縱之外，還要掌握各類故障的處置方法，同時還要切實(shí)掌握各種飛行偏差的修正技術(shù)及要領(lǐng)。對于經(jīng)常遇到的著陸飄、高、跳、偏、擦的預(yù)防與修正方法，逢訓(xùn)必練。河北航空總裁蔣衛(wèi)東機(jī)長認(rèn)為，安全重點(diǎn)之一是切實(shí)抓好200英尺以下著陸偏差的預(yù)防和修正訓(xùn)練。 三是修煉六大決斷能力。要著力提升“走/停”決斷、“識別—程序”決斷、“行動選擇”決斷、“機(jī)組資源管理”決斷、“應(yīng)急程序”決斷和“解決問題”決斷的能力。（劉清貴 作者系機(jī)長、民航局特聘專家、交通運(yùn)輸部專家委員會委員） |
